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医疗监管-逐利机制源于医疗机构不合理的补偿机制、薪酬制度-唐山联合资讯

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宋慧乔起诉造谣者

近年來,欺詐騙保現象頻發,引起社會普遍關注。規模越來越大的醫保基金,逐步成為各類醫療機構收入的重要來源。一些醫療機構尤其是經營不善、病源不多的小醫院,打起了醫保的主意,想盡各種辦法套取醫保資金,比如過度治療、過度用藥、過度檢查,多住院、多收費、多項目,假住院、假病人、假手術等。從公開曝光的典型騙保案例來看,如上騙術都出現過,而且持續時間不短,涉案金額不斷增加。

監管力度不夠也是一個關鍵因素。比如,有些市縣只有一名監管人員;數據沒有聯通和互認,難以審核每一筆結算數據的合理性,做不到精準、精細化監控;執法手段欠缺,沒有專門執法隊伍,只能按照協議來管理;處罰力度不夠;綜合監管制度有待建立。

當前,打擊騙保的社會共識正在逐步形成。不管是醫療機構還是參保人,都開始意識到要遠離騙保,加強自律,並主動監督和舉報,形成「不想騙、不敢騙、不能騙」的社會氛圍。着眼長遠,仍需要醫療、醫保、醫藥等政策綜合發力,一舉剷除騙保灰色鏈條,建立嚴格高效的綜合監管制度,牢牢護好百姓「救命錢」。

究其原因,這與醫療行業的特性有關。醫療行業是一個信息不對稱的行業,患者的需求往往由醫生主導,醫生手中的筆決定着患者治療費用的多少。如果醫院要創收,並將創收與醫生收入挂鉤,那麼醫院就會想出各種各樣的手段來騙取醫保基金。從治本的角度來看,要讓醫療機構不再騙保,就要破除醫院創收的逐利機制。逐利機制源於醫療機構不合理的補償機制、薪酬制度。改革這兩項制度,需進行醫療機構內外部治理體系的變革,綜合配套發力,從而轉軌到新的公益性機制。

基本醫療保障制度是國家利用大數法則、分擔疾病帶來的經濟風險、保障公民基本醫療需求的一項重要制度。從1994年城鎮職工醫保試點、2003年新農合建立,到2007年城鎮居民醫保試點,我國基本醫保三項制度逐步覆蓋全民,建起了世界上最大的醫療保障網,居民基本醫療需求得到保障。

醫保基金是百姓的「救命錢」,每一分都應花在治病救人上,絕不能讓違法違規醫療機構、不法分子鑽空子。打擊騙保行為,需要標本兼治。當務之急是劃定零容忍的「紅線」,將騙保行為視為「踩紅線」,進行強力打擊,出重拳,放大招,建立「帶電」「長牙」的常態化監管制度。為守護「救命錢」,國家醫保局着手起草了《醫療保障基金使用監管條例(徵求意見稿)》,就完善監管提出了一些措施。最近,我國開始建設全國統一的醫保信息系統,統一的業務編碼標準落地使用,將有助於監控每一筆結算業務的標準化、規範化,堵住騙保的漏洞;在今年開展的飛行檢查中,第三方的專業力量比如財務、信息、商保等技術助陣,檢查更高效和精準。

最近,國家醫保局對欺詐騙保行為頻頻「出招」,專項行動、飛行檢查、抽檢等重拳不斷發力,有獎舉報、公開曝光等力度前所未有,讓參保人備感振奮。

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